ZUS ostrzega, złe wieści dla Polaków. Brak zgłoszenia to utrata ubezpieczenia zdrowotnego

Przeoczenie jednej kwestii skutkuje utratą ubezpieczenia zdrowotnego

Dostęp do publicznej opieki zdrowotnej jest jednym z kluczowych praw, które zapewnia obywatelom państwo. Polacy objęci powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym mogą korzystać z usług lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów, hospitalizacji oraz refundowanych leków. Choć to rozwiązanie działa w ramach scentralizowanych struktur, jego poprawne funkcjonowanie zależy w dużej mierze od terminowości i rzetelności zgłoszeń ubezpieczeniowych. Co istotne, obecność w systemie nie jest gwarantowana na zawsze. Wystarczy jedno niedopełnienie obowiązku, by zostać uznanym za osobę nieuprawnioną.

ZUS przypomina, że uprawnienia do świadczeń są na bieżąco weryfikowane w systemie eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców). To właśnie tam, podczas rejestracji w przychodni lub szpitalu, pojawia się informacja o statusie pacjenta. Jeśli widnieje on jako nieubezpieczony, system „świeci się na czerwono”, a placówka medyczna może odmówić udzielenia świadczenia lub zażądać zapłaty. Przyczyną może być prozaiczny błąd — o co dokładnie chodzi? 

ZOBACZ TEŻ: Do Rzecznika Praw Obywatelskich spływają skargi. Chodzi o rentę wdowią

Utrata prawa do świadczeń NFZ. Kto może być zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, do ubezpieczenia zdrowotnego jednego świadczeniobiorcy, czyli osoby zgłoszonej np. przez pracodawcę, ZUS lub jako przedsiębiorca — mogą zostać dopisani członkowie rodziny. Dotyczy to przede wszystkim:

• małżonka (o ile sam nie posiada innego tytułu do ubezpieczenia),
• dzieci własnych, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobionych,
• wnuków – pod warunkiem wychowywania przez ubezpieczonego,
• dzieci do ukończenia 18 roku życia lub — jeśli kontynuują naukę — do 26. roku życia,
• dzieci z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności — bez ograniczenia wieku.

ZUS apeluje o czujność i systematyczne monitorowanie statusu ubezpieczenia członków rodziny. Błąd w dokumentacji, pominięcie zgłoszenia lub zbyt późna reakcja mogą skutkować utratą dostępu do świadczeń zdrowotnych w ramach NFZ. Trzeba pamiętać, że to właśnie po stronie osoby zgłaszającej członka rodziny do ubezpieczenia leży obowiązek załatwienia wszystkich spraw formalnych. 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych  wskazuje na kilka najczęstszych sytuacji, w których dochodzi do przerwania ciągłości ubezpieczenia. Niedopatrzenia te mogą skutkować wykreśleniem z systemu eWUŚ i brakiem prawa do świadczeń, mimo że zainteresowany jest przekonany, że wszystko jest w porządku. O tych kilku kwestiach trzeba bezwzględnie pamiętać, aby wizyta w placówce zdrowia, przynajmniej od strony formalnej, nie skończyła się przykrą niespodzianką. 

Najczęstsze błędy powodujące utratę ubezpieczenia zdrowotnego

Zakład Ubezpieczeń Społecznych opublikował niedawno komunikat skierowany do rodziców oraz pełnoletnich uczniów i studentów. Chodzi o problem, który co roku pojawia się w okresie powakacyjnym — utrata ubezpieczenia zdrowotnego przez młodych ludzi dorabiających w sezonie letnim. ZUS przypomina, że osoby pracujące w wakacje na umowie o pracę zyskują własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. W momencie rozpoczęcia zatrudnienia rodzic (jeśli to on wcześniej zgłaszał dziecko jako członka rodziny) powinien zgłosić wyrejestrowanie dziecka z tego tytułu. Po zakończeniu pracy np. pod koniec sierpnia należy ponownie zgłosić dziecko do ubezpieczenia jako członka rodziny. Brak tego zgłoszenia oznacza utratę prawa do korzystania z usług NFZ.

Niekiedy zdarza się, że pacjent w systemie eWUŚ świeci się na czerwono. Spotykało to między innymi studentów, którzy podejmowali pracę i uzyskiwali tytuł do ubezpieczenia, ale nie wiedzieli, że po rozwiązaniu umowy muszą ponownie zostać zgłoszeni do ubezpieczenia jako członkowie rodziny — wyjaśnia  Grzegorz Dyjak z biura prasowego ZUS.

Zgłoszenia i wyrejestrowania dokonuje płatnik składek — może to być pracodawca rodzica, sam rodzic (jeśli prowadzi działalność gospodarczą) lub sam ZUS, jeśli rodzic pobiera emeryturę lub rentę. Co ważne – zgłoszenia należy dokonać niezwłocznie, najlepiej w ciągu 7 dni od zakończenia umowy o pracę dziecka. Niewielu rodziców zdaje sobie sprawę z tego obowiązku, co skutkuje tym, że młody człowiek widnieje w systemie jako nieubezpieczony, mimo że formalnie powinien mieć prawo do świadczeń.

ZUS zaznacza również, że problem ten nie dotyczy studentów, którzy podejmują pracę na podstawie umowy zlecenia. Osoby uczące się, które nie ukończyły 26. roku życia, nie mają obowiązku samodzielnego opłacania składek zdrowotnych w takim przypadku. Jeśli jednak pełnoletnie dziecko nie kontynuuje nauki — rodzic również musi wyrejestrować je z ubezpieczenia, ponieważ nie spełnia ono już ustawowych warunków. Aby zachować prawo do świadczeń NFZ, taka osoba musi zarejestrować się w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna. Ubezpieczenie zdrowotne można stracić jeszcze w kilku innych przypadkach. 

Najczęstsze błędy powodujące utratę ubezpieczenia zdrowotnego:

• Brak ponownego zgłoszenia po zakończeniu umowy o pracę lub zlecenia — szczególnie w przypadku studentów i osób dorabiających sezonowo.
• Nieaktualne zgłoszenie członka rodziny — np. dziecko ukończyło 18 lat lub zakończyło naukę, a mimo to pozostaje w systemie jako osoba kontynuująca naukę.
• Niezgłoszenie dziecka ponownie jako członka rodziny po wygaśnięciu jego własnego tytułu do ubezpieczenia (np. po wakacyjnej pracy).
• Brak wyrejestrowania członka rodziny, który uzyskał własny tytuł do ubezpieczenia — np. podjął pracę, działalność gospodarczą lub pobiera rentę.
• Błędne przekonanie, że ubezpieczenie „działa automatycznie” — np. że zgłoszenie sprzed lat nadal obowiązuje mimo zmiany sytuacji życiowej.
• Zaniedbanie obowiązku zgłoszenia przez przedsiębiorców lub emerytów — którzy sami są płatnikami składek i odpowiadają za ubezpieczenie członków rodziny.
• Przekroczenie ustawowych terminów zgłoszenia lub wyrejestrowania — np. niezgłoszenie dziecka w ciągu 7 dni od zakończenia jego zatrudnienia.
• Zgłoszenie do niewłaściwego tytułu ubezpieczenia — np. błędne przypisanie do pracodawcy, który już nie istnieje lub nie jest płatnikiem składek.
   

Utrzymanie prawa do publicznej opieki zdrowotnej nie jest procesem całkowicie automatycznym – wymaga świadomego działania ze strony świadczeniobiorcy. Muszą to wziąć pod uwagę szczególnie osoby zgłaszające do ubezpieczenia swoich bliskich. Dlatego ZUS apeluje do obywateli o regularne monitorowanie statusu ubezpieczenia swoich bliskich oraz szybkie reagowanie na każdą zmianę ich sytuacji zawodowej, edukacyjnej lub życiowej.