Recepta z refundacją nie dla każdego. W tych sytuacjach pacjenci zapłacą pełną kwotę

Tym zajmuje się NFZ w Polsce

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) to w teorii gwarant bezpieczeństwa zdrowotnego, ale w praktyce funkcjonuje on jako potężna instytucja finansowa, której głównym zadaniem jest zarządzanie ograniczonym budżetem. W 2024 roku plan finansowy Funduszu zakładał przychody na poziomie ponad 157 mld zł, jednak potrzeby zdrowotne starzejącego się społeczeństwa rosną nieproporcjonalnie szybciej niż wpływy ze składki.

Wymusza to na płatniku stosowanie rygorystycznej polityki alokacji środków, w której farmakoterapia jest jedną z największych pozycji kosztowych. Mechanizm refundacji w Polsce nie działa na zasadzie automatyzmu. Obecność danego preparatu na liście leków refundowanych, aktualizowanej przez Ministerstwo Zdrowia co dwa miesiące, nie oznacza, że każdy pacjent otrzyma go za ryczałt czy bezpłatnie. Kluczem jest pojęcie koszyka świadczeń gwarantowanych oraz ściśle powiązanych z nim wskazań rejestracyjnych. Jeśli diagnoza pacjenta choćby minimalnie odbiega od urzędowej definicji, system automatycznie blokuje zniżkę. Lekarze znajdują się pod presją podwójnej odpowiedzialności: medycznej i administracyjnej. W sytuacjach niejednoznacznych coraz częściej wybierają wariant bezpieczny dla siebie, receptę ze 100-procentową odpłatnością.

W efekcie pacjenci często napotykają bariery w dostępie do nowoczesnych terapii, a ich leczenie staje się uzależnione nie tyle od aktualnych potrzeb medycznych, ile od sztywnych kryteriów administracyjnych. Problem dotyczy szczególnie osób z chorobami przewlekłymi i rzadkimi, dla których drobne odstępstwa od protokołów mogą oznaczać konieczność ponoszenia pełnych kosztów leczenia. Taka sytuacja rodzi także zjawisko "receptowego paradoksu”: lekarze, chcąc uniknąć ryzyka odpowiedzialności, wolą przepisać preparaty standardowe lub droższe, ale gwarantujące refundację, co paradoksalnie nie zawsze jest optymalne dla pacjenta.

Leki refundowane nie są oczywistością

Największe kontrowersje budzi kwestia refundacji w tak zwanych wskazaniach rejestracyjnych, zgodnych z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL). Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że ten sam lek może być refundowany w leczeniu cukrzycy, ale w terapii otyłości, mimo udowodnionej skuteczności, będzie pełnopłatny. Kluczowym problemem jest stosowanie leków poza zarejestrowanymi wskazaniami, czyli off-label.

W praktyce klinicznej, szczególnie w onkologii czy pediatrii, bywa to jedyna szansa na leczenie, szacuje się, że na oddziałach intensywnej terapii noworodków nawet 90 proc. leków podawanych jest poza wskazaniami rejestracyjnymi. Z perspektywy NFZ to jednak szara strefa. Bez wyraźnej zgody Ministerstwa Zdrowia na refundację w niestandardowym wskazaniu lekarz nie ma prawa wypisać zniżki. Złamanie tej zasady grozi medykowi koniecznością zwrotu kwoty refundacji wraz z odsetkami, co przy drogich terapiach biologicznych może oznaczać kary rzędu dziesiątek tysięcy złotych. Sytuację komplikuje niejednoznaczność przepisów. Lekarz POZ, chcąc kontynuować terapię zainicjowaną przez specjalistę, musi posiadać w dokumentacji pisemną informację o rozpoznaniu i zaleceniach. Brak takiego dokumentu zmusza go do wystawienia recepty pełnopłatnej.

W efekcie pacjenci często stają przed trudnym wyborem, rezygnacja z leczenia z powodu kosztów lub kontynuacja terapii w trybie pełnopłatnym, co może prowadzić do znacznego obciążenia finansowego rodzin. Z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej, brak elastyczności w refundacji ogranicza dostęp do nowoczesnych terapii i może wydłużać czas hospitalizacji lub pogarszać rokowanie pacjentów.

Zobacz też: Skarbówka naprawdę to robi! Prawnik bije na alarm: “Uważaj na kontrole po latach”

Recepta bez refundacji - oto, co można zrobić

Co może zrobić pacjent, który czuje się pokrzywdzony? Kłótnia w aptece jest bezcelowa, gdyż farmaceuta jest jedynie wykonawcą zlecenia zapisanego na e-recepcie i nie posiada uprawnień do zmiany stopnia odpłatności, o ile nie wynika to z ewidentnego błędu formalnego. Właściwym adresem do zgłaszania wątpliwości jest Biuro Rzecznika Praw Pacjenta (RPP). Jak wskazują dane, w 2025 roku do RPP wpłynęło blisko 70 sygnałów dotyczących odmowy wystawienia recepty z należną refundacją.

Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Chmielowiec, podkreśla, że każda sprawa jest analizowana indywidualnie. Jeśli lekarz odmawia refundacji z powodu braku pewności, mimo że pacjent spełnia kryteria ustawowe (np. posiada zaświadczenie od specjalisty), może to zostać uznane za naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych.

Bardzo zachęcam pacjentów, aby pytali lekarzy czy farmaceutów, w jakich sytuacjach, na jakie leki i od jakich lekarzy przysługują im leki refundowane lub darmowe. Pacjent nie musi znać regulacji związanych z refundacją, ale ma prawo dopytać w konkretnym przypadku o taką możliwość, dowiedzieć się, na jakich zasadach przysługuje refundacja - mówi Bartłomiej Chmielowiec cytowany przez Rynek Zdrowia.

Należy jednak pamiętać, że Rzecznik nie stoi ponad prawem, jeśli odmowa wynika ze sztywnych ram obwieszczenia refundacyjnego, interwencja urzędu nie zmieni decyzji płatnika. Dla pacjentów kluczowa jest edukacja i świadomość, że należna zniżka to pojęcie prawne, a nie uznaniowe. W zderzeniu z machiną urzędniczą najskuteczniejszą bronią pozostaje kompletna dokumentacja medyczna.