Wzięła ślub, będąc na L4 i zaczęły się problemy. Takiej kwoty zażądał od niej ZUS

Kiedy chorobowe staje się pretekstem do cofnięcia świadczenia z ZUS?

Zasiłek chorobowy to jedno z najważniejszych świadczeń w systemie ubezpieczeń społecznych, mające zapewnić ubezpieczonemu środki do życia w okresie niezdolności do pracy. Jednak, jak wskazuje art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczony traci prawo do zasiłku, jeśli w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. 

Czytaj więcej: Rząd bierze się za zwolnienia L4. Nowe przepisy zrewolucjonizują zasady kontroli przez ZUS

I to właśnie ten drugi element, czyli niezgodne wykorzystanie L4, stanowi najczęściej pole do sporów z ZUS. Interpretacja "niezgodności" jest kluczowa.

Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego oraz ustaleniami samego ZUS, wcale nie chodzi o to, by chory był uwięziony w czterech ścianach. Osoba na L4 ma prawo wykonywać codzienne czynności, niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych, takie jak wizyta u lekarza, wykupienie leków, czy nawet krótki spacer, jeśli to służy poprawie zdrowia.

Problemy zaczynają się, gdy charakter aktywności jest sprzeczny z zaleceniami lekarskimi lub może opóźniać powrót do pracy, na przykład, jeżeli zwolnienie dotyczy schorzeń kręgosłupa, a pracownik bierze udział w intensywnym remoncie mieszkania. Dlatego w przypadku wspomnianej pracownicy, ZUS uznał, że udział w uroczystości ślubnej – wymagającej przygotowań, stresu i wysiłku fizycznego – jest ewidentnym nadużyciem, sprzecznym z celem zwolnienia. Czy uczestnictwo w ceremonii, zwłaszcza własnej, jest z definicji „wykorzystywaniem zwolnienia niezgodnie z jego celem”?

Wzięła ślub na L4. ZUS wezwał do zwrotu świadczenia

Opisywana sprawa dotyczyła kobiety, która pierwotnie planowała ślub kilka miesięcy później, jednak ze względu na ciążę, zdecydowała się przyspieszyć formalności. Pech chciał, że tuż przed planowaną ceremonią, przyszła panna młoda zachorowała i musiała wziąć zwolnienie lekarskie. Mimo to nie odwołała zaplanowanej uroczystości.

To właśnie fakt, że kobieta, choć chora, zdecydowała się na aktywność związaną z ceremonią ślubną, stał się dla Zakładu Ubezpieczeń Społecznych pretekstem do rozpoczęcia kontroli. Organ rentowy, po przeanalizowaniu sytuacji i zapewne uwzględnieniu charakteru jej choroby oraz skali przedsięwzięcia, uznał, że doszło do rażącego naruszenia. ZUS nakazał jej zwrot wypłaconego zasiłku chorobowego w wysokości ponad 4000 złotych.

W tym miejscu warto odnotować, że decyzje ZUS często bywają zero-jedynkowe, a organ rentowy ma prawny obowiązek dbać o środki publiczne i wyłapywać nadużycia. ZUS uznał, że sama obecność na ślubie, zwłaszcza w roli głównej, jest na tyle obciążająca i generująca stres, że z pewnością negatywnie wpływa na rekonwalescencję, co jest sprzeczne z celem L4.

Decyzja ta dotknęła nie tylko sfery finansowej, ale również osobistej. Ubezpieczona nie zgodziła się z tą interpretacją i zaskarżyła decyzję ZUS do sądu. W takich sporach to sądy pracy i ubezpieczeń społecznych (a nie sam ZUS) ostatecznie dokonują weryfikacji, czy charakter schorzenia i rodzaj aktywności rzeczywiście wykluczały się nawzajem. Kto ostatecznie wygrał sprawę w sądzie?

Sprawa trafiła do sądu - kto ma rację w sporze o "niezgodne wykorzystanie L4"?

Sprawa trafiła na wokandę Sądu Rejonowego. Z punktu widzenia prawa, kluczowe było ustalenie, czy stan zdrowia kobiety faktycznie uniemożliwiał jej udział w ceremonii ślubnej, a przez to, czy mogła ona zostać uznana za "wykorzystującą zwolnienie niezgodnie z celem" (art. 17 ust. 1 Ustawy). Kobieta argumentowała, że niezdolność do pracy nie oznacza niezdolności do życia. Ciąża, choć komplikowała sytuację, nie była bezpośrednim powodem zwolnienia, a sama choroba nie wymagała leżenia. Co więcej, przyspieszenie ślubu było wymuszone okolicznościami, a sama ceremonia (zgodnie z jej relacją) miała charakter skromny i nie generowała nadmiernego wysiłku.

Sąd Rejonowy przyjrzał się dowodom, w tym charakterowi schorzenia i zeznaniom lekarskim. Ostateczny wyrok okazał się korzystny dla ubezpieczonej. Sąd uznał, że udział w ceremonii ślubnej, nawet w roli panny młodej, nie może być automatycznie uznany za rażące naruszenie zasad korzystania ze zwolnienia lekarskiego. W przypadku, gdy charakter choroby nie wymaga bezwzględnego leżenia, a samo wydarzenie nie wiąże się z nadmiernym obciążeniem fizycznym lub psychicznym (na przykład z tygodniowym weselem), aktywność ta mieści się w granicach dopuszczalnych.

Sąd musiał uznać prymat zdrowego rozsądku i życiowych realiów nad rygorystyczną, ale nie zawsze elastyczną, literą prawa, w efekcie uchylając decyzję ZUS. To ważny sygnał dla rynku i pracowników: ZUS ma prawo kontrolować, ale jego decyzje podlegają weryfikacji i nie każda aktywność poza domem, w trakcie L4, musi automatycznie skutkować odebraniem zasiłku. Pokazuje to, że warto walczyć o swoje prawa i podważać zbyt restrykcyjne decyzje organu rentowego.